日前，國家衛健委印發的《“千縣工程”縣醫院綜合能力提升工作方案（2021-2025年）》中提出，要依托慢病管理中心，開展慢性病的預防、治療和康復工作，提高醫療服務連續性。

高平市常住人口45.31萬人，列入高平市醫療集團慢性病檔案管理的患者5.26萬人，慢性病患病率11.61%。為進一步加強慢病患者管理，高平市醫療集團以高平市人民醫院為試點，在眾陽健康科技集團的技術支持下，充分利用“互聯網+醫療健康”的優勢作用，再造慢病管理服務模式，實現對慢病患者全過程、全周期的健康管理。

在 2021“中國慢病管理+高峰論壇”上，高平市人民醫院慢病管理模式受到認可，榮獲了“慢病協同管理示范單位”和“慢病管理+創新先鋒案例單位”兩項榮譽。

為了提高慢病患者就醫體驗，高平市醫療集團成立慢病管理中心，結合縣域慢病防治特點，篩選高血壓、糖尿病、腦卒中、冠心病、慢阻肺五種疾病作為精準管理對象。

中心由11名專職醫護人員組成，一名副院長擔任中心主任，負責慢病患者的動態健康管理、診療服務、一包服務，政策宣傳等，將原來分散的公衛預防，醫療服務，醫療保障等慢病管理服務職責橫向聯合，將縣，鄉，村三級醫療服務團隊縱向貫通，統一領導，集中管理，一體化服務。

慢病管理中心提供“一站式”醫療服務

慢病管理中心建在高平市人民醫院醫技樓5樓，設有2個門診室、收款處以及獨立慢病管理中心藥房，為全市慢病患者提供診療、開方、醫保審核、支付、取藥等“一站式”服務。慢病患者到這里無需排隊掛號，可直接候診，醫生開具處方后，到慢病中心收款處進行醫保報銷、繳費，然后直接到中心藥房取藥。

慢病管理中心設有健康小屋，患者在這里可以通過健康手冊、視頻資料等學習慢病防治知識。此外，中心還針對人民醫院慢病管理醫師團隊，鄉鎮衛生院慢病管理醫師團隊，村醫村所團隊，慢病患者等群體開展線上線下培訓，組織“守護健康 醫路同行”義診活動等，不斷提升基層村醫的診療水平以及患者自我健康管理的能力。

由于存在數據煙囪，醫院在慢病管理方面一直存在慢病患者精準查詢困難，個性化健康管理服務推送遲滯、慢病規范化檢查隨訪痕跡記錄缺失等痛點問題。

高平市醫療集團以信息化破解慢病管理瓶頸，在醫院HIS系統的基礎上，聯合眾陽健康科技集團開發了慢病精細化管理平臺，實現公衛信息系統，集團慢病管理系統和醫保慢病信息數據共享，為一體化管理服務提供支撐。

為患者提供連續性全方位健康管理服務

居民關注“高平市醫療集團”公眾號進入“慢病管理”模塊，可與醫生直接連線，通過手機或移動平板，實時線上咨詢問診，接受醫生指導或建議?；颊叩膯栐\數據實時同步到慢病精細化管理平臺后，患者通過微信公眾號可直接與家庭醫生簽約，接受長期、連續的指導與管理。

對醫生而言，有了信息化的加持，慢病管理更加便捷。醫生通過平臺和百靈醫生手機APP，即可以實時查看患者的電子健康檔案、進行線上問診指導、隨訪管理。對病情控制穩定或比較輕的患者，交由慢病管理中心，由慢病中心指派給村醫繼續管理。此外，智慧化的慢病卡填報模式，改變了傳統的手工作業方式，有效避免了慢病卡漏報、錯報、重報等問題。

數據的互聯互通建立起縣域居民全方位、全生命周期的健康管理服務體系，通過居民全生命周期健康信息的實時匯聚，也為慢病風險評估預警和醫?？刭M提供相關維度數據。

為區域慢病管理提供數據支撐

2020年，高平市醫療集團被確定為山西省5G智慧醫療試點單位之一?；?G技術支撐，可以實現醫生資源的流動，對各基層衛生院進行遠程指導，推動基層醫療技術水平提升，讓優質醫療資源下沉到鄉村，普惠大眾。

截止目前，高平市醫療集團建立了心電、影像、超聲、MDT等多個遠程會診中心。向下指導所屬各衛生院開展工作，完成業務培訓，提升診療技術水平；向上與上海十院、阜外醫院、301醫院、友誼醫院等國內知名三甲醫院建立遠程診療協作，助力醫院新技術開展，醫療服務質量提升。慢病患者足不出戶就即可以享受到優質的、同質化的醫療服務。

未來，高平市醫療集團將繼續借助醫院互聯網平臺，逐步拓展線上服務內容，讓慢性病患者更直接地享受“醫療，醫藥，醫?！比t聯動帶來的普惠成果。

（撰寫：王顏）